倾力打造群众满意的“嘉康医保”服务品牌
凸显医保民生属性 携手扛起共富职责
全面做实多重保障体系。建立起以基本医保为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，商业健康保险、慈善救助等为补充的“共富型”多层次医疗保障体系。2023年度，全县基本医保户籍人口参保率达到99.6%，参保群众享受待遇692余万人次，医保基金支出20多亿元。困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率和高额医疗费用化解率实现三个100%。益康保参保率达54.7%，截至2024年1月19日累计赔付金额1211.68万元，单笔最高赔付金额37.49万元。
严守因病致贫返贫底线。2023年度，共资助参保26080人、资助金额达1356万元，医疗救助37.15万人次、金额6639万元，困难群众医疗费用综合保障率达到88.70%。完成高额医疗费用化解37人，医保化解51.37万元。慈善医疗救助共富基金共救助1100名困难对象，支出255.47万元，有效防范因病致贫返贫。
推进长期护理保险提质增效。积极响应《温州市长期护理保险2022年扩面提质实施方案》，勇当温州市长期护理保险扩面提质排头兵，率全市之先全面开展政策培训、宣传、申请受理、评估等工作，创新推出“搭车办理”便民服务。建立长护险稽查小组，规范服务行为。2023年度共受理286人长护险申请，通过评估达到重度失能等级并享受长护险待遇147人(其中重度一级58人，重度二级57人，重度三级32人)。
便民服务迭代升级 实现资源优质共享
打造“嘉康医保”特色品牌。推进医保服务规范化、标准化、便捷化建设，进一步夯实县乡村三级医保经办体系，实现22个乡镇(街道)有窗口，541个村社有代办员，让基层群众享受就近医保办事体验。打造“嘉康医保”特色服务品牌，首批在瓯北街道创新社区等4个村社党群服务中心试点建立起集“学习培训、宣传咨询、经办服务”为一体的“嘉康医保”驿站，配置最新医保自助受理终端，安排专人窗口坐班，实现12个事项“就近办”，高频事项“全市通办”，辐射周边群众2.1万余人。成立“嘉康医保”党员志愿服务队，积极开展“医保大讲堂”、医保服务、健康义诊、送医送药等志愿服务6次，惠及群众1200余人，切实为群众排忧解难。
提升医保公共服务水平。推进医保服务规范化、标准化、便捷化建设，通过“一体化收件+受理”平台，全面实现医保公共服务事项“全程网办”“全省通办”，累计受理“全省通办”业务22510件。积极落实“好差评”制度，畅通评价渠道，倒逼经办人员服务水平和作风双提升，政务服务满意率达99.9%。坚持数字赋能，开发“永嘉医保便民服务”小程序，嵌入“永嘉医保”微信公众号，提供在线咨询、容缺受理等服务，共回复群众线上咨询260余人次。推进跨省门诊慢特病直接结算工作，开通全县36家定点医院直接结算功能，开通率达100%；引导在外就医群众直接刷卡结算，全县跨省异地就医住院直接结算8528人次，直接结算率达77.8%。
增强医保经办业务能力。把专家“请进来”，把骨干“请上台”，对经办人员、定点医药机构开展业务培训，内容包括医保政策、经办服务、基金监管等业务知识，打造“政策通、业务精、服务优”的医保精兵。累计举办3次全县医保业务培训会、12次基层经办人员培训会。同时，每月组织窗口工作人员开展业务测试，有针对性地开展岗位练兵，永嘉代表队在全市医保经办系统练兵比武擂台赛获得第三名的好成绩。
医保改革科学精细 实现群众有得有感
推进口腔种植医疗服务普惠可及。第一时间公开实施方案和倡议书，对5家具有口腔种植医疗服务的医疗机构开展专题调研和成本测算，组织医疗机构执行种植体系统集采和牙冠联动挂网结果，5家医疗机构上报年度采购量216颗，将品牌种植体费用从最高6000元降至最低548元，牙冠价格从最高1550元降至140元。同时，联合县人大社建工委、政协提案委、派驻纪检组、市监等部门单位，开展专项治理落实情况督导。目前县内公立医疗机构单颗种植牙总费用已控制在6000元以内，共惠及群众170余人次，直接减轻群众就医负担85余万元。
推进住院DRG改革提质增效。多次开展DRG病案质量管理专项督查指导，进一步提高病案质量管理，推动医院医保工作高质量发展。完成2022年度病案交叉检查、15日返住反馈、特殊病例申报、疑难重症除外支付申报、基金支出数据提取、核对等工作。出台《永嘉县2022年DRG清算拨付方案》，完成2022年度清算拨付，职工医保基金结余留用2100万元。
落实县域医用药品、耗材集中采购。稳步推进药品和医用耗材集采工作，落实集中带量采购全流程监管机制和多维度监测工作，推动国家、省、省际联盟等23批次药品耗材集采改革任务高质效落地。2023年，共落实集采药品17批次，医用耗材15批次，346种国谈药品纳入双通道管理，实现公立医疗机构药品、耗材线上采购率达100%、采购协议签订率达100%、采购完成率达100%，降低全县群众医疗负担达1.5亿多元。
基金安全防线巩固 基金监管有力有序
规范两定机构管理。制定《2023年度永嘉县定点医药机构专项检查工作实施方案》，成立2个专项检查小组，完成全县173家定点医药机构全覆盖检查工作，推进定点医疗机构自查自纠工作，退回医保基金42.44万元，日常审核剔除违规费用372.86万元。
打击欺诈骗保行为。完善基金分析预警机制，围绕医保基金收支情况，建立健全“月比对、季分析、半年评估、年度评价通报”分析机制，通过数据比对，客观反映年度医保基金运行态势，编制医保基金运行分析报告。利用分析比对结果，有针对性开展专项检查、重点抽查、跟踪调查、定期复查，全面提升风险防控和治理能力。2023年以来，共开展“双随机、一公开”检查11次，追回医保基金32.79万元。
开展基金安全宣传。2023年4月，通过“线上线下”全方位齐推进的方式，在全县范围内开展以“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”为主题的基金监管宣传月活动，通过微信朋友圈推广“医保基金监管有奖问答”活动，参与人数达1.5万；创新制作医保宣传视频彩铃，覆盖全局工作人员及咨询热线50余个，变“被动”接听为“主动”宣传。配合市医保局制作的《咱们的医保“幸福解”》微党课，获得全省比赛一等奖。
行风建设精中求优 争创清廉担当机关
加强学习教育。深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，以理论学习中心组、青年理论学习小组、“三会一课”、主题党日为载体，坚持学原文、悟原理，深化“循迹溯源学思想促践行”，通过党组理论学习中心组学习、“嘉康医保”夜学、比武练兵等方式，切实提升全体干部职工理论素养和业务素质。
完善考评机制。聚焦行风建设，强化干部考核激励机制，针对正式干部职工制定《争先创优激励办法》，针对临聘人员实施《绩效激励方案》，倒逼全体人员创群众满意业绩，促使医保干部敢于担当、主动作为，履职尽责、真抓实干，树立医保部门高效便民服务的良好形象，为人民群众提供更好的医疗保障服务。
坚持固廉养廉。制定《关于更高水平推进清廉医保建设的实施方案》，从严落实“五张责任清单”和“八项任务书”，逐级签订《党风廉政责任书》，制定《党风廉政风险点及防控措施》，深入排查科室相关廉政风险点80余个。拓展机关廉洁文化资源，精心布置机关廉洁文化长廊，推进机关廉政文化阵地建设。组织党员干部参加“永清苑”现场警示教育、全市医保系统“清廉时评300秒”宣讲等活动，厚植“清廉医保”文化底蕴。
2023年工作亮点
1、医保便民：创新打造“嘉康医保”服务品牌，建设4个医保驿站，开展政策宣讲、送医送药等服务6次，惠及群众2.1万余人，相关经验做法被国家发改委《改革内参》刊登。
2、医保改革：开展口腔种植提质降费专项治理，单颗种植牙总费用降低至6000元以内，平均降幅超50%，累计减轻群众负担85万元。
3、医保监管：检查定点医药机构173家，追回违规金额448.09万元。
4、医保纾困：政府资助参保2.61万人，医疗救助37.15万人次，困难群众高额医疗费用化解37人。
5、医保经办：2023年度医保公共服务业务办理22.2万件，其中通过医保线下各级经办网点办件10.9万件。
2024年工作目标
1、基本医保户籍人口参保率达99%以上。
2、温州益康保参保率达55%以上。
3、长期护理保险职工参保率达100%，推动长护险向城乡居民扩面延伸。
4、实现困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率和高额医疗费用化解率三个100%。
5、集采药品、耗材采购率100%。
